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Praktikum Chirurgie (Gruppe5)

Akutes Abdomen

 
Akutes Abdomen
 
Definition:
 Beim akuten Abdomen handelt es sich um ein plötzlich einsetzendes, zunehmend bedrohliches Krankheitsbild mit den Kardinalsymptomen:
•  abdomineller Schmerz (umschrieben oder diffus, Druckschmerz),
Erbrechen und Meteorismus infolge einer Darmmotilitätsstörung,
akute Kreislaufstörungen bis zum Schock.

Das Krankheitsbild des 'akutes Abdomen' betrifft in der Bundesrepublik Deutschland etwa ein bis zwei Personen von 1000 pro Jahr. Häufige allgemeinchirurgische Ursachen sind: Darmverschluß, Bauchfellentzündung, Blutungen, Durchblutungsstörungen und Verletzungen.

Über 90 Prozent aller Ursachen für das "akute Abdomen" sind chirurgisch, d.h. in der Regel auch operativ  zu behandeln.

Ursachen:

Unterschiedlicheste Erkrankungen können ein Akutes Abdomen herbeiführen. Dazu gehört z. B. eine Blinddarmentzündung ebenso, wie Nierenbeckensteine oder durchgebrochenes Zwölffingerdarmgeschwür. Die nachfolgende Auflistung zeigt eine Übersicht über mögliche Ursachen (Quelle: Pschyrembel):

  • Oberbauch rechts: eitrige Ansammlung (Abszess) im Bereich der Nieren, der Leber oder unter dem Zwerchfell, Durchbruch eines Geschwürs, Blinddarmentzündung, Gallenblasenentzündung, Gallenblasenperforation, Leberriss, Stauungsleber, Pankreatitis, Brustfellentzündung, Nierenbeckenentzündung, Nierenbeckenstein.
  • Oberbauch mitte: Angina pectoris, Herzinfarkt, Ösophagusperforation, Pankreatitis, Brustfellentzündung, Durchbruch eines Geschwürs.
  • Oberbauch links: eitrige Ansammlung (Abszess) im Bereich der Nieren oder unter dem Zwerchfell,  Herzinfarkt, Milzinfarkt oder Milzriss, Pankreatitis, Brustfellentzündung, Nierenbeckenstein, Nierenbeckenentzündung.
  • Unterbauch rechts: Blinddarmentzündung, Enteritis regionalis Crohn, Meckel-Divertikel, Gallenblasenperforation, Einklemmung von Darmschlingen durch eine Hernie, Psoasabszess (eitrige Ansammlung im Bereich des Psoas-Muskels), Hodentorsion, Invagination (Darmeinstülpung), Lymphadenitis mesenterica (durch Pseudotuberkulosebakterien verursachte Anschwellung der Lymphknoten im Bereich des Dünndarms), Adnexitis (Entzündung von Eileitern und Eierstöcken), stielgedrehte Ovarialzyste, Eileiterschwangerschaft, Harnleiterstein.
  • Unterbauch mitte: Bauchaortenaneurysma, Mesenterialinfarkt, mechanischer Darmverschluss.
  • Unterbauch links: Einklemmung von Darmschlingen durch eine Hernie, Hodentorsion, Adnexitis (Entzündung von Eileitern und Eierstöcken), stielgedrehte Ovarialzyste, Eileiterschwangerschaft, Psoasabszess (eitrige Ansammlung im Bereich des Psoas-Muskels), Karzinom hinter dem Sigma (Sigma ist der S-förmige Teil des Dickdarms) Divertikel im Bereich des Sigma, Harnleiterstein.

Merke: Zwei Maßnahmen sind beim akuten Abdomen prinzipiell falsch:

•  perorale Verabreichung von Nahrung und Flüssigkeit,
massive Schmerzmittelgabe vor Abklärung der Diagnose.

 

Untersuchungen bei Verdacht auf einen akuten Bauch:

1- Anamnese und klinische Untersuchung

Die wichtigsten Krankheitszeichen (Leitsymptome) beim akuten Bauch sind:

  • Schmerzen
  • Darmbewegungsstörungen (Peristaltikstörungen)
  • so genannte vegetative Begleitsymptome, wie Blässe, Kaltschweißigkeit, Erbrechen, Schwitzen, Unruhe und Ahnliches
  • Untersuchung des Enddarms (digi. rektal )

    Die Untersuchung des Enddarms durch Austasten mit dem Finger komplettiert die ärztliche Untersuchung. Bei dieser Untersuchung können Engstellen oder Geschwulste (Tumore) getastet werden. Bei Blutungen im unteren Verdauungstrakt sieht man Blut am behandschuhten Finger. Das Fehlen von Stuhlgang am Finger kann ein wichtiger Hinweis auf Passagestörungen sein (verdächtig für einen Darmverschluss).

In der Allgemeinchirurgie werden fünf häufige Krankheiten und Funktionsstörungen, mit unterschiedlichen Krankheitszeichen unterschieden:

a. Darmverschluss (Ileus)

Der Ileus ist charakterisiert durch Erbrechen, Stuhl- und Windverhalt, Zunahme des Leibesumfangs, sowie zunehmenden Flüssigkeitsmangel des Patienten, da vermehrt Flüssigkeit im Darm zurückgehalten und auch produziert wird. Nicht zu vergessen den Bauchschmerz.

b. Bauchfellentzündung (Peritonitis)

Die Bauchfellentzündung geht unter anderem mit allgemeinen Entzündungszeichen wie Fieber und Erhöhung der Zahl der weißen Blutkörperchen einher. Anhaltende, durch Betasten oder Beklopfen der Bauchdecke verstärkte Schmerzen sind auch hier wieder führend. Die Patienten bevorzugen eine ruhige Lage mit angewinkelten Beinen. Die Schwere dieses Krankheitsbildes lässt sich anhand der Sterblichkeitsrate bei Entzündung des gesamten Bauchfells ermessen: Sie beträgt zwischen 40 und 60 Prozent.

c. Blutungen

Bei plötzlich einsetzenden Blutungen stehen gleich zu Beginn die Zeichen des so genannten Volumenmangelschocks im Vordergrund, die da sind: Anstieg der Zahl der Herzschläge pro Minute (Tachykardie), Blutdruckabfall (Hypotonie), Kaltschweißigkeit, Blässe und Kälte von stammfernen Körperteilen wie Beine, Arme und auch Gesicht (so genannte Zentralisation des Kreislaufs). Ob und wie ausgeprägt bei dieser Ursache des akuten Abdomens Schmerzen auftreten, hängt ganz eng mit dem genauen zugrunde liegenden Krankheitsbild zusammen.

d. Plötzlich einsetzende Durchblutungsstörungen

Hier sind vor allem die Verschlüsse der zu- und abführenden Blutgefäße des Darmtrakts von Bedeutung (zum Beispiel der so genannte Mesenterialinfarkt). Bei zunächst weichen Bauchdecken sind hier ganz besonders typisch: massivste, abrupt einsetzende Bauchschmerzen, die sich beim Betasten des Bauches verstärken.

e. Verletzungen (Traumata)

Geschlossene, so genannte stumpfe und offene, so genannte perforierende, Verletzungen der Bauchhöhle haben kein gemeinsames, führendes Krankheitszeichen. Je nachdem, welche Region des Bauchs und welches Organ betroffen ist, werden die verschiedensten Symptome, seien es Schmerz oder Zeichen des oben beschriebenen Schocks, in den Vordergrund treten.

Bei geschlossenen Verletzungen (stumpfe Bauchtraumen) finden sich an den Bauchdecken manchmal Prellmarken, zum Beispiel vom Sicherheitsgurt bei einem Autounfall. Offene Verletzungen der Bauchdecken sind in ihrer Ausprägung und in ihren Krankheitszeichen abhängig vom Verletzungsmuster und von der Ursache der Verletzung.

2- Ultraschall

Ergänzend wird in den meisten Fällen eine Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle durchgeführt. In dieser Untersuchung wird besonders nach so genannter freier Flüssigkeit im Bauchraum gesucht. In der Ultraschalluntersuchung des Bauchs können Blut und Eiter, aber auch durch Entzündung freigesetztes Gewebswasser (seröse Flüssigkeit) als freie Flüssigkeit imponieren und wichtige Aussagen über die Ursache der Beschwerden geben. Auch die einzelnen Organe werden begutachtet; und Kontur- oder Oberflächenveränderungen können Hinweise auf etwaige Verletzungen oder Erkrankungen geben (zum Beispiel Milzriss).

3- Röntgenaufnahmen

Neben der Ultraschalluntersuchung werden Röntgenaufnahmen von Lunge und Bauch (Thorax und Abdomen) durchgeführt. Wenn irgend möglich, sollte der Patient bei den Röntgenaufnahmen stehen. Lässt der Gesundheitszustand des Patienten ein Stehen nicht zu, so kann die Aufnahme der Lunge auch am auf dem Rücken liegenden Patienten und die Röntgenaufnahme des Bauchs in Linksseitenlage angefertigt werden.

Die Röntgenaufnahme des Bauchs soll, eventuell vorhandene so genannte freie Luft entweder unterhalb des Zwerchfells (bei Aufnahme im Stehen) oder unterhalb der seitlichen Bauchwand (bei Aufnahme in Seitenlage) zeigen. Dies ist zu erwarten bei Verletzungen von lufthaltigen Hohlorganen (zum Beispiel Magen oder Darm).

4- Blutuntersuchung

Bestimmte Blutuntersuchungen können ebenfalls nützliche Hinweise auf Entstehungsmechanismen und Erkrankungen geben. Als wichtigste Beispiele seien hier nur erwähnt: die Anzahl der roten und weißen Blutkörperchen, so genannte Enzymspiegel (abgekürzt zum Beispiel Gesamt-CK, CK-MB) oder  Elektrolytwerte (zum Beispiel Natrium, Kalium). Weiterhin werden Blutwerte, die über ablaufende Entzündungsvorgänge im Körper oder über die Gerinnungsfähigkeit des Bluts Aufschluss geben, bestimmt.

5- Bauchspiegelung/ Laparatomie

In bestimmten Situationen kann eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) zur Klärung der Diagnose beitragen. Dieses Verfahren, auch bekannt als Schlüssellochchirurgie, wird unter Vollnarkose durchgeführt. Über eine Kanüle, die meist unterhalb des Nabels eingestochen wird, wird Kohlendioxid-Gas in die Bauchhöhle eingebracht. Dieses Vorgehen ist notwendig, um bessere Sichtverhältnisse zu erreichen und in der Bauchhöhle Platz zu schaffen für die nachfolgenden Maßnahmen, bei denen eine unbeabsichtigte Verletzung der inneren Organe selbstverständlich vermieden werden soll.

Über eine Hülse (Trokar), die ebenfalls im Bereich des Nabels eingeführt  wird, schiebt der Operateur die Optik ein, über die er einen Überblick über die Verhältnisse in der Bauchhöhle (Abdominalhöhle) gewinnt. Weitere Schnitte können je nach Notwendigkeit für Hülsen zur Einbringung von Instrumenten angelegt werden. Der Arzt inspiziert den gesamten Bauchraum, wobei er sein besonderes Augenmerk auf Organe richtet, von denen er weiß, dass sie häufig Ursache für ein akutes Abdomen sind, wie zum Beispiel der Wurmfortsatz (Appendizitis). Er achtet selbstverständlich auch darauf, ob Blut oder Eiter in der Bauchhöhle zu sehen sind.

Das Standardvorgehen beim Vorliegen eines akuten Abdomens ist in der Allgemeinchirurgie die operative Therapie im Sinne der Eröffnung der Bauchhöhle (Laparotomie). Welche Schnittführung dabei gewählt wird, ist abhängig von dem Ort des vermuteten Schadens im Bauchraum. Die vielseitigste Methode stellt der so genannte Mittelschnitt (Mediane Laparotomie) dar, bei der ein Schnitt in der Mittellinie des Bauchs, in der Regel links um den Nabel herum, angelegt wird. Je nach Ursprung der Erkrankung wird dann entsprechend die Organregion operativ dargestellt, die die Beschwerden verursacht. So wird zum Beispiel eine entzündete Gallenblase entfernt, eventuell entstandene Eiteransammlungen (Abszesse) ausgeräumt, verletzte Organe - wenn möglich - genäht oder entfernt (zum Beispiel die Milz) und Blutungen gestillt.

PRAKTIKUM CHIRURGIE
   Kursleiter: Dr. M. Mahfouz  
 
Marienhospital 1- Herne, Chirurgische Uniklinik
Dir. Prof. G. Hohlbach
Ruhr-Universität Bochum